社保“第六险”难题如何破解

长期护理保险制度是我国多层面社会保障制度不可或缺的一部分，被称作养老服务、诊疗、工伤事故、下岗、生孕5项社保以外的“第六险”。伴随着社会老龄化加快，失能老年人总数不断增加，长期照护确保难题逐渐成为社会焦点，有关长护险讨论的话题也备受瞩目。2016年6月底，在我国机构15座城市运行长护险示范点。现如今7年过去，各试点区探讨的情况怎么样？怎么面对人口发展新形势，让广大老年人享有体面地、有品质的后半生？山东青岛市作为我国最开始通水长护险规章制度的城市之一，积极推进、体制机制创新，踏出别具一格的长护险改革创新颠覆性创新。

现阶段，中国人口发展趋势展现高龄化、人口老龄化、地区人口数量调整分化长期趋势特点。为从容应对社会老龄化，在我国从2016年起示范点创建长期护理保险制度，至今已经遍布全国49座城市、1.45亿多，获得了阶段性成效。

值得关注的是，长期护理保险制度还是处于示范点环节，其制度管理、保障体系、标准、管理制度等都在探寻当中。作为我国最开始通水长护险的城市之一，青岛市经历过什么难点，有什么解题和创新做法？对于此事，经济发展日报记者深层次青岛市市医疗保障局、行政机关、护理服务机构进行调查。

阶梯性探寻

青岛是一座老年人口增长速度快、数量多、水平强的大城市，面临老年人总数增加、失能老人工作人员长期照护确保不够等众多难点。青岛市从容应对，在2012年就首先进行了对长护险规章制度的实践探索。

“10年前的青岛市，受筹集资金水准等多种因素限定，导致很多老年人长期住院，把医院门诊当护理养老院。不仅花费大、看护难、照料成本相对高，医院门诊更加是承受不住。”青岛市市医保局工资待遇确保处长纪恩卿介绍说，怎样摆脱住院治疗才可以报销困局，将老年人从医院解放出来，变成青岛市那时候急需解决难点。

为解决这一日益突显的分歧，青岛市开始尝试执行“家庭病床”“养老护理”还可以享有报销多种多样失能老人确保方式。“这在一定程度上减轻了老年人的护理难题。可是，应对失能老人总数稳步增长，‘家庭病床’‘养老护理’有一些有心无力。”纪恩卿说，她们从而向发达国家了解，于2012年在全国率先组织开展了长期性康复医疗社会保险制度。

“那时候关键关注的是失能老人工作人员的康复医疗难题，大多为失能老人群体给予置管、管道护理、褥疮护理、注入等业务，资产由医保资金划拨，费用报销制度占比高于90%。”青岛医保核心生孕和护理保险处长田伟说，如今看来，青岛市在2012年开展的长期性康复医疗社会保险制度便是最基本的1.0版。

但是现行政策一出，有些人适用，还有人抵制。“那时候我国并没有颁布相对应法律法规，青岛市此项新政策一出，迈入许多怀疑：有些人认为商业保险定位不清楚，也有人认为医务人员不可离去执业地点上门服务提供帮助……”田伟说，还好医保部门扛住压力，借助养老护理组织、基层医疗卫生、养老机构等，迅速汇聚塑造了大批技术专业医护人员给予健康服务。这不但保证了老年人优质护理服务要求，也缓解了参保人员经济负担，大大降低了老年人住院治疗难点。

拥有基本工作经验后，青岛市不断创新，规章制度日趋健全，并积攒了关键经验数据，为其它地区进行类似示范点提供借鉴。社会层面也赴青岛市调查，并且于2016年下发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，正式启动了长护险全国发展趋势之行。因为发展早、工作经验足，青岛市被确定为我国第一批长期护理保险试点区之一。

“国家颁布示范点文档后，长护险拥有更加清楚的定义：即是年迈、病症、残废等因素，造成生活无法自理的持续失能老人工作人员，给予最低生活保障照顾及与最低生活保障息息相关的康复医疗等服务保证或资金社会保障制度。”青岛医保核心生孕和护理保险处副处长唐林凤说，拥有我国政策支持，青岛市在2018年再次修改了长护险规章制度，执行《青岛市长期护理保险暂行办法》，在原先确保参保人员康复医疗的前提下还增加了日常生活照顾。此后，青岛市打开了长护险2.0时期。

“我妈患心肌梗塞、脑梗死等各种疾病，生活无法自理。尽管护理机构能够上门服务提供优质管理方法、康复医疗等业务，但老年人生活照顾也面临着许多艰难。”于秀丽住在烟台芝罘区，她的儿子介绍说，青岛的长护险机制保障范畴拓展到日常生活照顾，克服了许多为老人洗澡、剪发等现实生活难点。

通过数年脚踏实地，青岛市在制度上早已覆盖参保人员和参加住户，但两大类群体具体享有待遇差距很大。护理保险规章制度那时只对缴纳社保居民康复医疗开展确保，而缴纳社保住户特别是农村老年人，对于生活照料服务项目的需要也挺明显。为破译农村长期护理保险涉及面窄这一民生短板，长护险3.0版一览无余。

2021年青岛市改革创新，颁布了《青岛市长期护理保险办法》，明确提出“乡村护理保险提升方案”，经评定为失能老人三、四、五级或中重度失能老人的农村缴纳社保住户，可以和参保人员一样享有康复医疗与生活照顾双重保险。

倪合海住在青岛莱西市日庄镇门家庄村，2018年原因偏瘫生活不能自理。在外地工作的大儿子倪太宝只能辞职回家了陪护老人，但是家里没有了收益，日常生活日益艰辛。青岛市执行“乡村护理保险提升方案”后，本地指定护理机构马上为倪合海办了居家护理，恢复工作人员每星期上门服务给老人进行康复治疗。5个月之后，它的病症明显改善，倪太宝更放心在外打工了。更是让一家人欣慰的是，儿媳崔晓燕经过培训成为一名护理人员，不但能更好的照顾自己家老年人，还可以照料附近老年人，月薪有4000元。

莱西市市医保中心负责人必要法算了一笔账：倪合海每星期享有2钟头居家护理，花费100元。在其中80元由长护险付款，本人担负20元，一年耗费仅1000多样化。儿女从病塌边解放出来还可以再次工作中。“说一份长护险拯救一个家庭，某种意义并不浮夸。”

自2016年示范点迄今，青岛市长护险规章制度遍布我市909万参保人员和城镇居民，造福12万余名中重度失能失智工作人员。从员工到住户、从城市到农村、从康复医疗到日常生活照顾、从处于被动确保到主动预防的不断成长与发展，青岛市构成了阶梯性推进机制，使长护险深入民心，变成破译“一人失能老人、全家人失调”的妙方。

多种渠道筹集资金

在长护险规章制度执行过程中，资金筹措是关键问题。纵览全国各地，长护险示范点均从城乡居民逐渐。这是因为职工医疗保险比较健全，筹集资金水平相对性极强，运作相对性优良。城镇居民医保则比较焦虑不安，特别是新农合医保与城镇居民医保合拼以后，压力非常大。“以往，长护险资金渠道单一，只靠医保基金划拨，给护理机构的医保支付标准低。”纪恩卿说，护理机构到农村去服务项目一名住户，去掉成本费寥寥无几，服务项目主动性一直不太高。

乡村薄弱点要补足，空有规章制度不足，还要处理资产难点。“充分考虑资产可持续难题，我们将要长护资产从原来的单一从医保资金划转，向本人、财政局、医疗保险等多种渠道筹资机制变化。”田伟介绍说，青岛市通过调整多元化筹资机制，创建住户护理保险资产专户，依照每人每天30块的规范筹资，用于购买长护险花费；并自主创新设立了员工和群众护理保险调剂金，为全力推动规章制度向乡村扩展搞好资产贮备。

拥有资产，就能提高住户护理保险医保支付标准。充分考虑承受力，住户医保支付标准设为是多少适宜？几年来，青岛医保单位相关工作人员走街入户口、低头探索，通过一系列实地调研，结合实际情况充分考虑资产承受力与参保人员实际需要，最终决定日常生活照顾的保证内容与水平和员工保持一致，将缴纳社保住户长护险付款水准依照员工付款水准的70%上下设计方案，并把住户康复医疗包干制医保支付标准提高到5000元/年。

“服务项目一名农村百姓，护理机构不但能够拿到最大5000块的诊疗服务费用，还可以依照被照料工作人员失能老人级别，取得5400元到12600元左右的照料服务费用。”唐林凤说，新规范出台后，护理机构的热情变高，参保人员住户享有服务项目的开销也变小，这也使得长护险规章制度快速营销推广。以前平度市、莱西市等地的养老院住房率不够30%，自打新医保支付标准出台后，住房率提高到了60%至70%，有的地方达到80%。

“幸亏拥有付款新规范的长护险，才让我们一家人又点燃了日常生活新的希望。”即墨区田横镇崔诏村村民刘淑贞介绍说，“爸爸妈妈生病卧病在床很多年，之前每一次陪他们去城区医院检查，我都得租一辆车，还需要请隔壁邻居帮助，瞎折腾半天。因为不容易医护，二老压疮一直不见好，看着被病痛折磨，我光流泪太大意。如今护理人员按时上门，清除压疮、调节服药。过去年开始，二老没有再跑过医院门诊。”商业保险医保支付标准提升后，刘淑贞家里的生活的压力缓解许多。以往每个月拿药花近1000元，如今通过费用报销，医疗费自费四五十元，日常生活照顾1钟头仅需10元。

像刘淑贞家“抢鲜”长护险的案例，在青岛农村地域司空见惯。针对此项新政策，乡亲们连连称赞：“这真的是切切实实缓解了我们压力！”

新医保支付标准实施以来，青岛享有长护险待遇缴纳社保住户总数合计做到3万多人。伴随着住户护理保险的开支金额也越来越大，应用可持续难题露出水面。“在今年的起，青岛市确定为群众长护险资产新增加政府补贴每人每天30元。”青岛市财政局社保处长高铮说，拥有这一大笔钱，住户长护险资金菜盘冲盈下去，依照上年开支水准测算，统筹金划拨加上财政局的这一部分开支就够用。

纪恩卿表明，在长护险制度管理与示范点执行过程中，资金筹措是基础和关键，关乎实施宣传推广可持续发展观。仅有构筑起真正意义上多样化资金渠道，逐渐降低对医保资金的依赖感，产生动态管理的筹资机制，提高长护险体制的可持续，才能做到真正有效改善住户照料压力与财政负担，推动长护险规章制度从试点工作到推广有序推进，让更多的人获利。

市场化运营

从2012年执行长护险至今，青岛市积累了不少工作经验，这么多年，也有许多大城市跑过来西天取经，但通常都是“经虽然好，却无法念”，这确实是为什么？

“要是没有很多护理机构作支撑点，就没办法做好这一工作。”唐林凤手疾眼快，早就在长护险规章制度示范点前，青岛市就十分注重护理机构的培养，现阶段指定护理机构已经超过1000家。异地试点区取不动经书的重要原因，取决于护理机构的培养全过程需要一个较中长期。“此外，这一经书里还有一个‘招数’难以学，我们称之为它‘整合性’服务项目。”唐林凤补充说，“整合性”服务项目便是把一个人当作一个总体，所提供的由一个组织来总体导出。整合，青岛市将确保目标必须服务聚集在一个护理机构里，一次性配全网络资源，既提升了服务便利性，也更有助于长护险推广与落实。

平度市李园街道服务处卫生站便是将长护服务和“家庭医师签约服务”整合的常见。他将医师、护理人员、公卫人员和其它专业技术集成到一起，构建起“3+X”方式签约服务精英团队，使失能老人工作人员足不出门享有“一站式”长护的人性化服务、家庭医师的综合医疗服务项目。

“还吸纳了管辖区一体化卫生所乡村医师、院派诊所医生为技术骨干，负责各乡、社区居委会当地社区长护相关工作的组织落实，关键在一线信息筛选、上门服务等各方面狠下功夫。”李园街道服务处卫生院院长杜振芝详细介绍，这有效解决了卫生站精英团队望尘莫及问题，还完成了县村提供服务的联合互动及无缝连接，确保了长护服务项目落地式落实落细。

“如今长护服务项目太便捷，大家临时有事，打一个电话到卫生站，立刻有些人上门。”江淑贞老年人的家人说，上级医院专家团每个月要会在平度市出诊，让父母家门口的就可以享受高质量健康服务。

伴随着有需求方愈来愈多，仅借助公办护理机构没法担负诸多要求。因此，青岛市积极推进引进各方力量为长护险提供帮助，并把体制改革嵌入于长护险基本建设整个过程，根据长护险资产长期稳定资金投入，撬动社会资本全方位参加长护险工作中。

“我们都是当地培养出来的养老护理机构，服务项目版块分成组织服务与居家服务两类，借助21家敬老院、20家乡镇级居家社区养老服务站、30个服务点、3家医院、7家门诊所进行长护险服务。”青岛市万林康养产业集团公司医养结合事业部总经理刘序田详细介绍，并且以“医养结合养老”为突破口，构筑起了“组织、小区、居家生活三位一体，医养康养相结合”服务标准体系，构成了日趋完善护理加盟品牌。

万林康养产业公司的发展趋势，归功于青岛市公平公正对外开放的大环境。青岛市长护险从一开始，便是政府搭台，组织戏曲。依照“政府部门+销售市场”思路，政府部门增加政策引领支持力度，构建公平交易的大环境，促进护理机构持续发展，完成医护资源配置。坚持不懈公办民营、当地异地一视同仁的发展原则，采用护理保险资产选购护理保险提供服务的付款方式，一路关爱组织向着可持续性发展方面发展。

刘序田指向屏幕上标满密麻麻标志的“照料地形图”向记者介绍，“人型标志是老人家的部位，蓝紫色标志就是我们职工的居所，戴医师帽是指工作人员动态变化服务项目部位，根据政府部门国家扶持政策，专业的服务点覆盖了青岛市我市，总计服务项目老年人超出800人次”。

根据撬起各方力量共同努力长护险工作中，青岛市已形成良性市场化运营体制。纪恩卿表明，现阶段，青岛已经有指定护理机构1085家，在其中私营组织占87％，担负95％之上服务每日任务，以私营组织为主的照料服务项目布局已逐步形成。

多层次监管

伴随着获益人数和专业机构总数不断上升，如何保障提供服务的完整性和高品质性，变成长护险规章制度高质量发展重要。对于监管难的问题，多年以来，青岛市形成了一套多层次监督制度。

田伟详细介绍，青岛市坚持不懈政府引导中的社会共治，激发融合行业主管部门、定点医疗机构等多方信息内容管控网络资源，构筑起工作部门日常管控、重点税务稽查、行业监管、第三方评估深度融合综合监督机制，并制定包含全环节的监督机制。

与很多地方将失能老人级别鉴定的工作中交到第三方机构不一样，青岛参保人员长护险工资待遇申请办理审理和失能老人级别评定均保险公司会担负。一方面是商保机构保险业务发展状况不错、专业技术人员数量众多，能够形成竞争能力；另一方面是通过评定，社会性运行能够提升长护险的使用效率，填补医保部门人员不足。

张刚是太平养老青岛分公司的一名鉴定师，日常工作是走家串户进行当场评定。“我与同事两个人结为一组，当场对申请人的生活自理能力、思维能力等进行评价。这种一手资料也要在部门的鉴定师工作组参加下综合评定，才有可能明确申请者能否享有长护险现行政策工资待遇。评定进行办理要求期限是20个工作日日，我们自己的申请办理时效性在16个工作日日上下。对于有些状况危重症申请者，可以申请开拓‘绿色通道政策’，尽量减少评定时效性。”他认为，青岛医保单位在商保社保经办机构培育了相对稳定的专业评级团队，由担负长护险经办人员的商保企业来评价评定，更有助于严格把关评定工作效能。

为提升长护险服务项目管控便捷性，青岛市还建设了集“申请办理、评定、查看、服务项目、清算、点评、监管”于一体的长护险信息化管理管理平台，提高管控质量和效率。

“大家在2018年开发研究了优质护理服务APP和智慧监管服务平台，根据信息化管理方式完成了长护险服务项目管控。”唐林凤打开手机向媒体展现，优质护理服务APP现阶段已经实现GPS定位、面部识别、医护时间纪录、满意度测评等服务，有效解决工作人员“来没有来”“干没干”等监督难点。医保部门还配备了专业管控团队，多层次加强监管，提升服务效能。

“管控团队在出现异常订单后，会立刻上门服务核查。”唐林凤说，护理机构瞒报具体情况或是伪造文档，都能被鉴别到，服务平台筛选出来的出现异常服务项目数据信息，经核查确属违规严苛按照规定解决。

多层次强有力监督制度也督促各机构逐步完善本身服务要求与服务质量。“为把医护工作落实到位，根据青岛《长期护理保险管理与服务》地区质量标准体系的10个规范标准，学习借鉴世界各国成功经验，构成了万林服务要求，制订了30套《部门操作手册》，以口袋书方式发送给职工，方便阅读学习培训。”刘序田说，他还研发了智慧养老平台服务平台“万林智护”，通过大数据监管员工行为准则。

访谈中，记者跟随万林健康养老的护理人员刘风民赶到青岛市北区王家村王京寿老人。走入家门口后，他开启优质护理服务APP，当场照相每日签到，向后台管理即时提交信息内容，随后投入到了紧锣密鼓工作中，为老人洗澡、修指甲、推拿。1小时医护任务完成了，他又拍照留影，后台管理同歩形成医护确认书。临走前，王京寿老人老伴全是感谢：“大家对服务十分满意。”

“我们要从视频监控系统精确获知医护人员什么时候抵达、什么时候离去，还会继续根据视频聊天等形式经常性抽样检查，对护理措施也起到了合理管控。”唐林凤说。

通过平台内搭，数据统计分析，融合人力监管方式，青岛市长护险设立了政府部门考评、组织相互配合，重点核查、检举核查一同支撑点，现场入户走访、在网上数据信息筛选互补的多层次监督制度。从授权委托经办人员的商保组织、护理机构再从优质护理服务工作人员都处于多方位监管下。从长护险萌芽期、示范点到今天，青岛市为国内带来了一系列有利、可供借鉴积累的经验。

刘 成（由来：经济发展日报）

刘 成